Occlusions intestinales aiguës

DÉFINITION DE OCCLUSION INTESTINALE

C’est le blocage des selles et des gaz dans l’intestin grêle ou le côlon. C’est une grande urgence, que celle-ci soit chez un enfant ou un adulte.

CE QU’IL SE PASSE

L’occlusion peut être :

Partielle, avec un transit difficile.
Ou totale, avec un transit interrompu totalement.
Mécanique, due à un obstacle.
Ou fonctionnelle, due à un problème de motricité.
Haut située, au niveau de l’intestin grêle, se déclarant assez lentement, le temps que le bas intestin se vide.
Bas située, au niveau du colon, se déclarant très rapidement.
Chez la personne âgée, parfois sournoise.
Chez l’enfant ou l’adolescent, toujours très violente.

Bref ! Entre ces 7 formes, on imagine très bien comment se situe l’échelle de l’urgence : une occlusion partielle, fonctionnelle, bas située chez une personne âgée est moins grave qu’une l’occlusion totale, mécanique, haut située chez un adulte jeune… Qu’on ne se fasse pas d’illusion, la moins grave des occlusions ne laisse pas beaucoup de temps pour être prise en charge correctement. La multitude des signes de l’occlusion se déroule dans un espace de temps très réduit, d’où la vigilance toute particulière du médecin à son égard.

Selon que l’occlusion est haute ou basse, le temps de déclaration diffère. On peut retenir comme symptômes :

Une douleur aiguë, constante et des vomissements importants et apparus très brutalement dans les occlusions hautes.
Apparition moins alarmante d’une douleur plus sourde, évoluant par vagues, avec un abdomen distendu et un arrêt des matières et des gaz dans les occlusions basses.

CAUSES CLASSIQUES

Paralysie passagère de l’intestin grêle provoqué par le retentissement sur les nerfs d’une affection voisine. C’est la plus courante des occlusions. Elle est fonctionnelle et médicalement rattrapable (arrêt rapide de l’alimentation et perfusion).
Le volvulus sur bride : ou torsion de l’intestin sur une bride comme un tuyau d’arrosage qui se coince. La bride est une « cicatrice » à l’intérieur de l’abdomen après une intervention chirurgicale.
Les tumeurs intestinales : bénignes (polype) ou maligne (cancer).
Les hernies inguinales étranglées.
Les corps étrangers
Les calculs biliaires : cette cause est devenue exceptionnelle
Les complications d’une colite inflammatoire
Le fécalome.

IL Y A URGENCE

Vous consultez pour

Un spasme abdominal qui monte fort en intensité puis se calme comme par vagues.
Des vomissements sur un état nauséeux permanent.
Reprise un peu plus tard de ce spasme.
Une distension de l’abdomen.
Une constipation inhabituelle qui s’est installée depuis plus de 48 heures.

Vous appelez en urgence pour

Un ventre douloureux intolérable.
Des vomissements répétés sur un fond de douleur abdominale.
Un abdomen intouchable particulièrement distendu.
Une douleur suraiguë au niveau d’un orifice herniaire.
Un arrêt complet des matières et des gaz depuis plus de 48 heures.
Des sueurs, pâleur avec un début de déshydratation.

Au cabinet médical

Si vous avez consulté dans le premier cas, le médecin, devant ce tableau et après un examen clinique soigneux, vous fera passer au minimum une radiographie de l’abdomen sans préparation qui dans 80% des cas, fera le diagnostic en montrant l’importance des poches de gaz qui surmontent des niveaux liquides horizontaux. L’hospitalisation est immédiate.
Parfois la radiographie n’est pas vraiment évocatrice mais le contexte l’est plus (personne âgée et alitée, personne ayant subi de nombreuses interventions sur l’abdomen, etc.).
Le médecin n’hésitera pas à demander à nouveau une radiographie de l’abdomen sans préparation le lendemain. Cet examen aura toutes les chances d’être décisif et de poser le diagnostic. Dans ce cas l’hospitalisation s’impose.

A l’hôpital

Le premier geste consiste à placer une sonde gastrique par voie orale pour aspirer le liquide en amont de l’occlusion et rétablir l’équilibre cardio-vasculaire par une perfusion et des médicaments appropriés.
Puis rapidement trouver la cause pour pouvoir faire un geste chirurgical le plus rapidement possible : ainsi une occlusion sur bride ou par strangulation nécessite une intervention dans les 6 heures.

Une seule chose à retenir

On ne peut pas jouer sur le facteur temps quand on sait qu’une occlusion sur bride (séquelle d’une intervention), ou par étranglement (dans les hernies) doit être opérée dans les 6 heures.
Il faut toujours appeler un médecin en urgence ou à défaut le service médical de garde devant une constipation avec des douleurs violentes du ventre apparues brutalement et durant plus de 24 heures.

LES SUITES

Généralement bonnes dans l’immédiat si l’occlusion a été diagnostiquée précocement.

SOURCE :

http://www.docteurclic.com

DÉFINITION DE OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS

Les occlusions intestinales aiguës se caractérisent par l’arrêt des gaz et des selles. Il existe plusieurs mécanismes pouvant expliquer la survenue des occlusions intestinales. Les symptômes sont le plus souvent une douleur abdominale, des vomissements et une déshydratation. L’hospitalisation d’urgence s’impose en cas d’occlusion intestinale aiguë. Le chirurgien décidera du traitement à mettre en place.

QU’EST CE QUE C’EST ?

C’est l’arrêt du transit intestinal.

LES CAUSES DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUËS

Cause mécanique

Par obstacle sur le grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être :

Pariétal (par exemple un cancer colique) ;
Intraluminal (par exemple un iléus biliaire) ;
Extraluminal (par exemple une bride postopératoire).

Cause fonctionnelle

Sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus « paralytique ». Le péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par exemple, une pancréatite aiguë).

Autres causes possibles

Un épanchement de sang intrapéritonéal ou sous-péritonéal (par exemple, après une fracture du bassin). Un épisode douloureux intrapéritonéal ou rétropéritonéal (par exemple, une colique hépatique ou une colique néphrétique).

MÉCANISMES

Il y a trois mécanismes :

par strangulation, torsion, bride, étranglement ou invagination
par obstruction,
par iléus paralytique.

Par strangulation ou par torsion

C’est la torsion d’une partie ou de la totalité de l’intestin grêle sur son axe mésentérique, réalisant une occlusion haute par strangulation. C’est une urgence chirurgicale nécessitant un diagnostic précoce, une réanimation active et intense encadrant l’acte opératoire.

Par bride

Une « bride » péritonéale est une sorte d’adhérence entre une portion de l’anse intestinale et le péritoine pariétal. Cette bride est la conséquence tardive d’une intervention chirurgicale antérieure dans l’abdomen (appendicectomie ou hystérectomie par exemple). Autour de cette bride qui gêne la libre motilité de l’anse intestinale, pour une raison ou une autre, il peut y avoir une torsion de l’anse intestinale sur elle-même autour de la bride.

Par étranglement d’un orifice d’une hernie

Par invagination surtout chez le nourrisson

L’anse tordue souffre, s’oedématie et il y a exsudation. Les vaisseaux sanguins mésentériques sont aussi tordus et l’arrêt de la vascularisation provoque une gangrène de l’anse intestinale. Ces lésions sont responsables d’un choc hémorragique et toxique.En amont de l’étranglement, l’intestin réagit par des mouvements péristaltiques pour essayer de forcer l’obstacle puis se dilate avec apparition de poches d’air et de liquide réalisant à la radiographie des « niveaux liquides » généralisés. L’importance de cette eau et cet air dans l’intestin réalise un « troisième secteur » hydro-électrolytique responsable de déshydratation avec troubles hydro-électrolytiques.

Par obstruction

Ces occlusions sont liées à un obstacle : tumeurs, cancers du colon ou du rectum. Le diagnostic différentiel est important avec les occlusions par strangulation, car la conduite à tenir est différente.

Par iléus paralytique

Ces occlusions réflexes, fonctionnelles, ne correspondent à aucune lésion locale, mais se voient dans certaines maladies neurologiques (iléus idiopathique), après une intervention chirurgicale (iléus réflexe) après la prise de certains médicaments et au cours de diverses affections (sclérodermie, diabète…).

LES SYMPTÔMES DE L’OCCLUSION INTESTINALE AIGUË

Les symptômes de l’occlusion du grêle par strangulation

Douleurs abdominales brutales ;
Vomissements ;
Arrêt des gaz et des selles ;
Ballonnement ;
Déshydratation ;
Grêle et estomac distendus.

Les symptômes de l’occlusion du côlon par strangulation

Douleur dans la fosse iliaque gauche ;
Arrêt des gaz et des selles ;
Ballonnement important.

Les symptômes d’une occlusion du grêle par obstruction

Douleurs abdominales brutales ;
Vomissements ;
Déshydratation ;
Ballonnement ;
Arrêt des gaz et des selles tardifs.

Les symptômes de l’occlusion du côlon par obstruction

Douleurs progressives de type colique ;
Arrêt des gaz ;
Ballonnement ;
Dilatation colique périphérique.

Les symptômes de l’occlusion par iléus paralytique

Douleur abdominale diffuse ;
Vomissements ;
Arrêt des gaz et des selles ;
Ballonnement ;

EXAMENS ET ANALYSES COMPLÉMENTAIRES

Les radiographies de l’abdomen sans préparation (ASP) peuvent montrer l’anse volvulée, des images hydroaériques du grêle en amont, un épanchement intra-péritonéal. L’absence de pneumopéritoine permet d’affirmer l’absence de perforation d’organes creux (péritonite par perforation d’ulcère par exemple).Si nécessaire, le lavement baryté se fait sans pression, avec prudence.Le bilan biologique préopératoire doit être complet.

Diagnostic différentiel

Les affections médicales provoquant une occlusion par réflexe (iléus réflexe) doivent être reconnues car elles ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale :

Infarctus du myocarde à forme abdominale ;
Colique néphrétique ;
Pancréatite aiguë hémorragique ;
Infarctus du mésentère…

Les autres causes d’occlusion chirurgicale sont évoquées :

Les occlusions coliques (occlusions basses avec signes fonctionnels tardifs et arrêt des matières et des gaz précoce) ;
Les occlusions du grêle réflexes sur foyer inflammatoire ;
Les occlusions du grêle par obstruction (iléus biliaire, tumeur du grêle) ;
L’étranglement herniaire (d’où l’importance de l’examen systématique des orifices herniaires)…
Traitement des occlusions intestinales aiguës

La réanimation préopératoire est un temps capital. Une sonde d’aspiration digestive est mise en place ainsi qu’une voie d’abord vasculaire. Ré-équilibration Hydro-électrolytique, transfusions sanguines si nécessaire, antibiothérapie sont systématiques.L’intervention chirurgicale est une urgence. La voie d’abord est médiane sous-ombilicale. Selon l’état de l’intestin, le chirurgien peut :

Si l’anse est saine, détordre l’anse volvulée après avoir levé la bride ;
Si l’anse est nécrosée, l’enlever et joindre bout à bout les deux extrémités ; (anastomose termino-terminale); la résection doit parfois être assez étendue ;
Si l’anse est douteuse, détordre l’intestin, appliquer du sérum chaud, infiltrer le mésentère à la xylocaïne et attendre un peu. Si le doute persiste, l’anse est réséquée.

Devant des douleurs abdominales importantes, l’examen est méthodique.

Le médecin essaie de connaître le mode de début et d’installation de la douleur, qui peut être brutal ou au contraire progressif. L’allure évolutive est notée : douleur continue ou paroxystique.Les irradiations de la douleur sont importantes : descendantes, elles sont rarement chirurgicales. Postérieures et gauches, elles le sont plus souvent. La température rectale est prise : la notion de fièvre est en effet importante.Le médecin regarde respirer le patient. Si l’abdomen ne bouge pas pendant la respiration, la cause de la douleur est probablement chirurgicale. L’abdomen est-il ballonné? Existe-t-il une cicatrice sur la peau signant une intervention chirurgicale dans les antécédents et la possibilité d’occlusion sur bride ?Le médecin palpe ensuite l’abdomen. Il cherche une défense, une contracture. Par la percussion, il recherche un tympanisme (sonore comme un tambour) ou une matité des flancs.Il palpe les orifices herniaires à titre systématique afin de dépister un étranglement de hernie.Les touchers pelviens rectal ou vaginal sont indispensables pour reconnaître une péritonite ou une grossesse extra-utérine (GEU).L’interrogatoire recherche la prise de médicaments (anticoagulants, aspirine, corticoïdes, comprimés de permanganate), la notion d’ulcère gastroduodénal, d’ hypertension artérielle, d’angor, etc.

CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE

Les principales causes de douleurs abdominales aiguës sont ainsi :

Les péritonites dont le traitement est toujours chirurgical et dont les causes sont variées :
La perforation d’ ulcère gastroduodénal ;
L’appendicite perforée ;
La péritonite biliaire ;
La perforation de diverticules du colon sigmoïde ;
La perforation d’une trompe de Fallope : salpingite, pyosalpinx ;

Les occlusions intestinales :

sur bride (séquelle d’une intervention abdominale antérieure) ;
sur cancer du colon ;
L’ iléus biliaire ;

Les syndromes douloureux abdominaux fébriles :

L’appendicite ;
La sigmoïdite ;

Les syndromes douloureux abdominaux avec signes de choc :

L’ infarctus du myocarde ;
L’ infarctus du mésentère ;
La pancréatite aiguë hémorragique ;

Une hémorragie intra-péritonéale :

rupture de grossesse extra- utérine

Une fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale Les syndromes abdominaux pseudo-chirurgicaux trompeurs :

L’infarctus du myocarde ;
Les causes pleuro-pulmonaires ( pneumothorax, pleurésie etc…) ;
La colique néphrétique ;
Un syndrome méningé atypique ;
La maladie périodique ;
La porphyrie aiguë idiopathique.

LES COMPLICATIONS POSSIBLES

Choc hypovolémique ;
Perforation intestinale ;
Hémorragies digestives ;
Pneumopathies par inhalation de vomissement ;
Nécrose intestinale.

Ecrit par Dr Jacqueline Rossant-LumbrosoEcrit par Dr Lyonel RossantRévision médicale effectuée par le Dr Jesus Cardenas